体格检查表

姓名：__　性别：□男　□女　年龄：岁　日期：年月日
主诉：____

一般状况

• □ 意识：清醒 / 嗜睡 / 昏迷 / 其他____
• □ 精神状态：良好 / 焦虑 / 淡漠 / 兴奋 / 其他____
• □ 体位：自主 / 被动 / 强迫（如端坐位、蜷曲位）____
• □ 营养状态：良好 / 中等 / 消瘦 / 肥胖（BMI：___ kg/m²）
• □ 面容：正常 / 急性病容 / 慢性病容 / 贫血貌 / 水肿貌 / 其他____
• □ 皮肤黏膜：
  • 颜色：正常 / 苍白 / 发绀 / 黄染 / 色素沉着 / 其他____
  • 温度湿度：正常 / 冰冷 / 潮湿 / 干燥
  • 皮疹/出血点/瘀斑/蜘蛛痣/肝掌：□无　□有（部位/形态：____）
• □ 浅表淋巴结：
  • 颈部、腋窝、腹股沟等：□未触及肿大　□触及（部位/大小/质地/活动度/压痛：____）

头颈部

• 头颅：大小正常 / 小颅 / 巨颅；□无畸形、□无压痛、□无包块
• 眼：
  • 眼睑：□无水肿/下垂　□结膜：苍白 / 充血 / 黄染 / 出血
  • 巩膜：□无黄染　□瞳孔：等大等圆 / 不等大 / 形态异常；对光反射：□灵敏　□迟钝　□消失
• 耳鼻：
  • 外耳道：□无分泌物　□有（性质：____）
  • 鼻腔：□通畅　□鼻中隔偏曲　□分泌物/出血/息肉
• 口腔：
  • 唇色：红润 / 苍白 / 发绀 / 紫绀
  • 牙齿/牙龈：□正常　□龋齿　□牙龈出血/肿胀
  • 咽部：□充血　□扁桃体肿大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°）　□脓性分泌物
  • 舌：□正常　□苔厚腻　□裂纹　□震颤
• 颈部：
  • 对称性：□对称　□偏斜
  • 颈静脉：□无怒张　□怒张（平卧位/坐位高度：___cmH₂O）
  • 甲状腺：□未触及肿大　□肿大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；质地/压痛/震颤/血管杂音：____）
  • 气管：□居中　□偏移（向____侧）

胸部

• 胸廓：对称 / 桶状胸 / 扁平胸 / 鸡胸 / 漏斗胸 / 脊柱侧弯
• 肺部（视、触、叩、听）：
  • 呼吸运动：□对称　□减弱（左/右）
  • 触觉语颤：□正常　□增强 / 减弱（左/右）
  • 叩诊音：清音 / 过清音 / 浊音 / 实音 / 鼓音（部位：____）
  • 听诊：呼吸音：□清晰　□减弱 / 消失 / 粗糙；
    □干啰音　□湿啰音（部位/性质：____）　□胸膜摩擦音
• 心脏（视、触、叩、听）：
  • 心尖搏动：位置__；范围__；强度：□正常　□抬举样　□弥散
  • 震颤：□无　□有（部位/时相：____）
  • 心界：□正常　□扩大（左界__肋间cm；右界__肋间cm）
  • 心率：_次/分　心律：□齐　□不齐（类型：__）
  • 心音：S₁/S₂：□正常　□亢进 / 低钝；额外心音：□无　□有（S₃/S₄/开瓣音/喀喇音）
  • 杂音：□无　□有（部位/时相/性质/传导/分级：____）
  • 周围血管征：水冲脉 / 枪击音 / Duroziez双重杂音：□无　□有

腹部

• 视诊：腹壁静脉：□无显露　□显露（血流方向：____）；胃肠型/蠕动波：□无　□有
• 触诊：
  • 腹壁紧张度：□软　□肌紧张（局限性/弥漫性）
  • 压痛：□无　□有（部位/程度：____）
  • 反跳痛：□无　□有
  • 肝脏：大小____cm（肋下）；质地：□软　□韧　□硬；表面：□光滑　□结节感；压痛：□无　□有
  • 脾脏：□未触及　□触及（肋下cm；质地/切迹：__）
  • 肾脏：□未触及　□触及（左/右；移动度：____）
• 叩诊：

  肝浊音界：□存在　□缩小 / 消失；移动性浊音：□阴性　□阳性

• 听诊：肠鸣音：_次/分；性质：□正常　□亢进 / 减弱 / 消失；血管杂音：□无　□有（部位：__）

脊柱与四肢

• 脊柱：生理弯曲：□正常　□侧弯 / 后凸 / 前凸；压痛/叩击痛：□无　□有（椎体：____）
• 四肢：
  • 关节：□无肿胀/畸形/压痛　□有（部位/描述：____）
  • 肌力：□Ⅴ级（正常）　□减退（分级：____）
  • 肌张力：□正常　□增高 / 降低
• 下肢水肿：□无　□有（凹陷性：□轻度　□中度　□重度；部位：____）
• 足背动脉搏动：□双侧对称　□减弱 / 消失（左/右）

神经系统（简要筛查）

• □ 意识：同上
• □ 颅神经：嗅觉/视力/视野/眼球运动/面部感觉/咀嚼力/听力/咽反射/伸舌/耸肩/转颈：□正常　□异常（说明：____）
• □ 运动系统：肌力/肌张力/共济运动（指鼻/跟膝胫）：□正常　□异常
• □ 感觉系统：浅感觉（痛温触）：□正常　□减退（部位：____）
• □ 病理反射：Babinski征：□阴性　□阳性（左/右）；其他：□无　□有（____）

专科补充（按需勾选）

• □ 妇科检查（女性）：外阴/阴道/宫颈/子宫/附件描述：____
• □ 前列腺检查（男性）：大小/质地/压痛/结节：____
• □ 眼底检查：□正常　□视乳头水肿 / 动脉变细 / 出血 / 渗出
• □ 耳鼻喉科专项：□已查　□待查

检查